Arztbrief schreiben: So gelingt der medizinische Bericht

Der Arztbrief ist ein zentrales Kommunikationsmittel im medizinischen Alltag. Er sorgt dafür, dass alle beteiligten Behandelnden über den aktuellen Gesundheitszustand einer Patientin oder eines Patienten informiert sind. Gleichzeitig kann sich das Schreiben eines solchen Arztbriefes im Praxisalltag herausfordernd gestalten. In diesem Beitrag zeigen wir Ihnen, was in den Arztbrief gehört und geben Ihnen bewährte Formulierungshilfen sowie praktische Tipps an die Hand, mittels welcher Sie im Handumdrehen einen Arztbrief schreiben können.

Was ist ein Arztbrief?

Ein Arztbrief (auch Entlassungsbrief oder Arztbericht genannt) fasst medizinisch relevante Informationen über den Gesundheitszustand, die Diagnostik, Therapie und gegebenenfalls weitere Empfehlungen für eine Patientin oder einen Patienten zusammen. Er wird in der Regel nach einem stationären Aufenthalt oder einer fachärztlichen Behandlung verfasst und dient dazu, den weiteren Behandlungsverlauf zu unterstützen. Der Arztbrief richtet sich in erster Linie an weiterbehandelnde Kolleg:innen, wie z. B. die Hausarztpraxis oder andere Fachärzt:innen, kann aber auch an den oder die Patient:in selbst adressiert sein. 

Aufbau des Arztbriefs im Überblick – das gehört rein

Ein übersichtlich gegliederter Arztbrief sorgt für eine schnelle Orientierung und erleichtert den Informationsaustausch mit weiterbehandelnden Kolleg:innen. Im Folgenden zeigen wir Ihnen, wie Sie Ihren Arztbrief sinnvoll gliedern und worauf es in den einzelnen Abschnitten inhaltlich ankommt.

1. Kopfzeile und Absenderangaben

Die Kopfzeile enthält die wichtigsten Informationen zu Ihrer Einrichtung bzw. Praxis. Typische Bestandteile sind:

• Name der Praxis oder Einrichtung
• Fachrichtung
• Adresse
• Telefonnummer und E-Mail

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2. Empfänger:in und Patient:inneninformationen

Direkt unter der Kopfzeile folgen die Angaben zur weiterbehandelnden Praxis bzw. Person sowie zur Patientin oder zum Patienten. Geben Sie an:

• Name und Adresse der Empfängerin oder des Empfängers
• Name, Geburtsdatum und ggf. Versicherungsnummer der Patientin oder des Patienten
• Interne Kennungen wie Fall- oder Patient:innen-ID (falls relevant)

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3. Betreffzeile

Die Betreffzeile sollte den Anlass des Schreibens kurz und präzise benennen. Sie dient der schnellen thematischen Einordnung und sollte möglichst konkret sein. Vermeiden Sie allgemeine Formulierungen wie „Arztbrief“ ohne Zusatz. Beispiele wären:

• „Arztbrief nach ambulanter Vorstellung wegen unklarer Bauchschmerzen“
• „Entlassungsbericht nach stationärer Behandlung bei dekompensierter Herzinsuffizienz“

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4. Behandlungszeitraum

Geben Sie den Zeitraum an, in dem die Behandlung stattgefunden hat. Bei stationären Fällen sind dies Aufnahmedatum und Entlassungsdatum, bei ambulanter Versorgung die einzelnen Termine oder der zusammenhängende Behandlungszeitraum. Diese zeitliche Einordnung hilft Empfänger:innen, die Dokumentation korrekt in den Behandlungsverlauf einzuordnen. 

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5. Anamnese

In der Anamnese beschreiben Sie den Anlass der Vorstellung sowie medizinisch relevante Vorerkrankungen oder Begleitumstände. Fassen Sie die Schilderungen der Patientin oder des Patienten zusammen und ergänzen Sie diese um bereits bekannte Diagnosen, frühere Therapien und gegebenenfalls soziale oder pflegerische Aspekte, wenn diese die Behandlung beeinflussen. Halten Sie sich an die wesentlichen Punkte und verzichten Sie auf zu ausführliche Darstellungen.

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6. Befunde

In diesem Abschnitt führen Sie die wichtigsten erhobenen Befunde und Untersuchungsergebnisse auf. Dazu zählen körperliche Untersuchungen, Laborparameter, apparative Diagnostik sowie bildgebende Verfahren. Ordnen Sie die Ergebnisse thematisch und gewichten Sie nach Relevanz für die gestellte Diagnose. Kleinteilige Rohdaten oder vollständige Laborlisten sind nicht erforderlich, konzentrieren Sie sich auf das Wesentliche und kommentieren Sie auffällige Werte bei Bedarf knapp.

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7. Diagnosen

Nennen Sie hier die abschließend gestellten Diagnosen. Beginnen Sie mit der Hauptdiagnose, gefolgt von eventuellen Begleit- oder Nebendiagnosen. Achten Sie auf eine eindeutige Benennung und vermeiden Sie vage Formulierungen. Wenn die Diagnose noch nicht gesichert ist, kennzeichnen Sie dies als Verdachtsdiagnose. Auch chronische Vorerkrankungen sollten aufgeführt werden, sofern sie für die aktuelle Behandlung von Bedeutung sind.

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8. Therapie und Verlauf

Beschreiben Sie, welche therapeutischen Maßnahmen im Behandlungszeitraum durchgeführt wurden und wie sich der Gesundheitszustand unter der Therapie entwickelt hat. Dazu gehören medikamentöse Behandlungen, operative oder invasive Eingriffe, physikalische Maßnahmen sowie Verlaufskontrollen. Gehen Sie auf relevante Veränderungen wie z. B. Besserungen, neu aufgetretene Symptome oder Nebenwirkungen ein. Auch Komplikationen oder Therapieabbrüche sollten dokumentiert werden.

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9. Epikrise

Die Epikrise bildet den zentralen medizinischen Bewertungsabschnitt des Arztbriefs. Sie verknüpft Anamnese, Befunde, Diagnosen und Verlauf zu einer zusammenhängenden Gesamteinschätzung. Hier erläutern Sie:

• Wie die Diagnose zustande kam
• Welche Therapie durchgeführt wurde (und warum)
• Wie die Patientin oder der Patient darauf reagiert hat
• Welche Erkenntnisse für die weitere Behandlung wichtig sind

Die Epikrise darf durchaus interpretierend formuliert sein; sie stellt den medizinischen „roten Faden“ des Falls dar. Bei unkomplizierten Fällen kann die Epikrise kurz gehalten und mit dem Verlaufsabschnitt kombiniert werden, sollte aber dennoch als solche erkennbar sein.

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10. Medikationsplan

Geben Sie die aktuelle Medikation bei Entlassung oder zum Zeitpunkt des Briefes vollständig an. Wichtig sind:

• Wirkstoffbezeichnung (ggf. zusätzlich Handelsname)
• Dosierung und Einnahmefrequenz
• Einnahmezeitpunkt und Dauer der Medikation
• Hinweise zu Nebenwirkungen oder Interaktionen (falls relevant)

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11. Empfehlungen für die Weiterbehandlung

Halten Sie hier konkret fest, wie es nach der Entlassung oder dem letzten Behandlungskontakt weitergehen soll. Dazu können zählen:

• Fortsetzung oder Anpassung der Medikation
• Empfohlene Kontrollintervalle
• Hinweise zur Diagnostik oder Überweisung an andere Fachrichtungen
• Angaben zur Belastbarkeit oder Arbeitsfähigkeit
• Eventuelle Maßnahmen zur Rehabilitation oder Pflege

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12. Unterschrift und Absendervermerk

Schließen Sie den Arztbrief mit Namen, Funktion und Unterschrift der verantwortlichen Ärztin oder des Arztes ab. Sofern gesetzlich erforderlich oder bei klinischen Einrichtungen üblich, kann zusätzlich ein Praxisstempel oder eine qualifizierte elektronische Signatur ergänzt werden.

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Formale und sprachliche Anforderungen an den Arztbrief

Ein professioneller Arztbrief folgt nicht nur inhaltlichen, sondern auch formalen und sprachlichen Standards. Im Folgenden finden Sie die wichtigsten Richtlinien, die es zu beachten gilt, wenn Sie einen Arztbrief schreiben.

• Objektiv und sachlich: Vermeiden Sie wertende oder umgangssprachliche Begriffe. Bleiben Sie bei der Beschreibung des Verlaufs und der Befunde bei überprüfbaren Fakten.
• Fachlich korrekt, aber verständlich: Verwenden Sie medizinische Fachbegriffe dort, wo sie sinnvoll und notwendig sind, achten Sie aber darauf, dass der Text auch für fachfremde Empfänger:innen gut nachvollziehbar bleibt.
• Knappe und klare Sätze: Lange Schachtelsätze erschweren das Lesen. Formulieren Sie präzise und bringen Sie einen Gedanken pro Satz auf den Punkt.
• Einheitliches Layout: Verwenden Sie eine gut lesbare Schriftgröße (z. B. 11-12 pt), klar erkennbare Zwischenüberschriften und ausreichend Zeilenabstand.
• Datenschutz: Patient:innenbezogene Informationen dürfen nur an berechtigte Empfänger:innen übermittelt werden. Der Versand sollte verschlüsselt oder auf sicherem Übertragungsweg erfolgen (z. B. KIM oder Übergabe über die Patientin/den Patienten)
• Datum und Unterschrift: Der Arztbrief gilt als medizinisch-rechtliches Dokument, achten Sie demnach auf vollständige Angaben zur ausstellenden Person, inklusive Name, Titel, Funktion und Erstellungsdatum.
  
  

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Weitere Fragen rund um das Schreiben eines Arztbriefes beantwortet

Bin ich dazu verpflichtet, einen Arztbrief zu schreiben?

Ja, einen Arztbrief zu schreiben, ist in bestimmten Situationen gesetzlich vorgeschrieben. Nach § 630f BGB sind Ärzt:innen verpflichtet, alle für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse in einer Patientenakte zu dokumentieren.

Wie schreibe ich einen Arztbrief richtig?

Ein guter Arztbrief ist medizinisch präzise, klar gegliedert und fachlich nachvollziehbar. Er sollte sachlich formuliert sein, die relevanten Informationen strukturiert aufbereiten und dabei helfen, die Weiterbehandlung effizient zu gestalten. Neben medizinischem Inhalt kommt es auch auf formale Aspekte an: eine klare Gliederung, ein einheitliches Layout und eine verständliche Sprache machen den Arztbrief zu einem wertvollen Dokument für alle Beteiligten.

Wie muss ein Arztbrief aussehen?

Ärzt:innen können folgenden Aufbau als Vorlage für ihren Arztbrief nutzen:

• Kopfzeile mit Absenderdaten
• Empfänger:in und Patient:inneninformationen
• Betreffzeile mit Anlass der Mitteilung
• Behandlungszeitraum
• Anamnese
• Befunde und Diagnostik
• Diagnosen
• Epikrise
• Therapie und Verlauf
• Empfehlungen für die Weiterbehandlung
• Medikationsplan
• Unterschrift mit Name und Funktion

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Welche Formulierungen kann ich für den Arztbrief nutzen?

Damit Sie beim Schreiben nicht bei Null anfangen müssen, finden Sie im Folgenden eine Auswahl an bewährten Textbausteinen für den Arztbrief, die sich flexibel an Ihre jeweilige Situation anpassen lassen:

Einige Formulierungshilfen für den Arztbrief:

• „Der Patient stellte sich mit seit [Zeitraum] bestehenden [Symptome] vor“
• „Als Risikofaktor besteht eine langjährige [Erkrankung]“
• „Die Beschwerden bestanden seit [Zeitraum] und zeigten einen [progredienten/stagnierenden] Verlauf“
• „Begleitend traten [weitere Symptome] auf“
• „Bei dem Patienten wurde aufgrund der klinischen Symptomatik und [Befunde] die Diagnose [Diagnose] gestellt“
• „Die durchgeführte [Diagnostik/Therapie] bestätigt unsere Verdachtsdiagnose [Diagnose]“
• „Differenzialdiagnostisch wurde [alternative Diagnose] durch [Untersuchung] ausgeschlossen“
• „Bei Entlassung war der Patient [beschwerdefrei/gebessert/stabil]“